Trudnoća donosi puno radosti, ali i puno pitanja – osobito kada je riječ o genetskom zdravlju bebe. Srećom, danas je trudnicama na raspolaganju niz različitih testova koji s vrlo visokom pouzdanošću mogu dati važne informacije o zdravlju ploda.

No koji test odabrati – kombinirani probir, NIPT, amniocentezu ili biopsiju korionskih resica? Budući da ovu odluku najčešće treba donijeti relativno brzo, a mogućnosti je mnogo, s dr. sc. Ladom Šumilin, specijalisticom ginekologije i opstetricije iz Poliklinike Aviva, razgovarali smo o tome što koji test može, a što ne može pokazati, po čemu se međusobno razlikuju, koje informacije nam daju i, naposljetku, kako odabrati pravi test za sebe.

Koje vrste prenatalnih genetskih testova postoje i u čemu se razlikuju?

Prenatalni genetski testovi otkrivaju genetske odnosno kromosomske poremećaje kod fetusa. Postoje dvije glavne vrste testova: prenatalni testovi probira i prenatalni dijagnostički testovi.

Prenatalnim testovima probira određuje se vjerojatnost, to jest rizik za kromosomski poremećaj kod djeteta, dok se prenatalnim dijagnostičkim testovima postavlja definitivna dijagnoza prisustva ili odsustva kromosomske anomalije fetusa.

Prenatalni testovi probira, za razliku od dijagnostičkih, su neinvazivni. Izvode se u prvom tromjesečju, iz majčine krvi, sa ili bez određivanja ultrazvučnih biljega. Najznačajniji prenatalni testovi probira koji se koriste u prenatalnoj dijagnostici su kombinirani probir i u novije vrijeme neinvazivni prenatalni testovi - takozvani NIPT. 

• Kombinirani probir se izvodi između 11. i 14. tjedna trudnoće. Temelji se na kombinaciji određivanja ultrazvučnih biljega među kojima je najvažnija debljina nuhalnog nabora (nakupina tekućine ispod kože na stražnjoj strani vrata fetusa) i istodobnog mjerenja biokemijskih biljega iz majčine krvi: PAPP-A (eng. pregnancy-associated plasma protein) i slobodne podjedinice ßhCG. Na temelju dobivenih vrijednosti procjenjuje se rizik za nastanak Downovog sindroma u aktualnoj trudnoći. 

• Neinvazivni prenatalni testovi – NIPT se izvode između 10. i 20. tjedna trudnoće. NIPT analiziraju slobodne fetalne stanice iz uzorka majčine krvi. Sekvencioniranjem fetalne DNA - nasljednog fetalnog kromosomskog materijala - NIPT s visokom pouzdanošću detektiraju Downov sindrom (trisomija 21) i ostale fetalne genetske anomalije.

S druge strane, prenatalni dijagnostički testovi pripadaju invazivnoj prenatalnoj dijagnostici. Punkcijom plodne vode (amniocenteza) i biopsijom korionskih resica (CVS) uzima se uzorak amnijske tekućine ili posteljice, a nakon analize dobivenih uzoraka radi se kariotipizacija odnosno određivanje fetalnog kariotipa ili broja i izgleda kromosoma fetusa na temelju čega se postavlja definitivna dijagnoza genetskih ili kromosomalnih abnormalnosti fetusa.

Kome se preporučuju prenatalni genetski testovi; svim trudnicama, ili samo onima s povećanim rizikom?

Budući da svaka trudnoća nosi određeni mali rizik za genetske abnormalnosti, neinvazivni prenatalni testovi probira se preporučuju svim trudnicama, bez obzira na dob i razinu rizika kao opcija probira pri čemu se rutinski nudi kombinirani probir, u prvom redu zbog prihvatljivije cijene. 

U posljednje vrijeme je i NIPT postao široko dostupan i to kao nova, mnogo preciznija opcija probirnog testa u procjeni rizika za najčešće trisomije.

Što je trisomija?

Trisomije su skupina kromosomskih poremećaja u kojima stanica umjesto dvije kopije nekog kromosoma ima tri kopije - trisomija, dakle, znači da je jedan kromosom "prekobrojan", pa stanica umjesto uobičajenih 46 ima 47 kromosoma što najčešće dovodi do teških razvojnih odstupanja i urođenih anomalija.

 

Kod ljudi se trisomija može pojaviti na bilo kojem kromosomu, no većina takvih trudnoća završava spontanim pobačajem.​ Najčešće trisomije koje mogu dovesti do živorođenja su:

 

• Trisomija 21 – Down sindrom

• Trisomija 18 – Edwardsov sindrom

• Trisomija 13 – Patauov sindrom

Trudnicama s povećanim rizikom (dob, obiteljska povijest bolesti, rezultati prethodnih probira ili ultrazvučnih nalaza) savjetuju se druge, preciznije opcije koje uključuju dijagnostičke testove.

Kako se odabire tip genetskog testa?

Odabir tipa testa ovisi o nekoliko faktora. Osnovna razlika između probirnih i dijagnostičkih testova je u različitoj namjeni, metodama uzimanja uzorka i prikazu rezultata. Važno je napomenuti da, dok su probirni testovi potpuni bezopasni, dijagnostički testovi imaju mali, ali stvarni rizik od spontanog pobačaja (0.5-1%).

Probirni testovi (kombinirani probir, NIPT) se međusobno razlikuju prema prikazu rezultata: 

• Prema rezultatu kombiniranog probira trudnice se svrstavaju u skupinu s niskim, umjerenim i visokim rizikom.

• U interpretaciji rezultata kod NIPT testiranja postoje dvije kategorije - ili veoma visok ili veoma nizak rizik za genetske abnormalnosti. 

S druge strane, rezultat dijagnostičkih testova je ujedno i definitivna dijagnoza postojanja genetske abnormalnosti.

Što se tiče samog odabira testa, prenatalni testovi probira se savjetuju svim trudnicama, zbog visoke pouzdanosti i neinvazivnosti, dok se dijagnostički testovi savjetuju trudnicama s izrazito visokim rizikom. Dob je jedna od indikacija za kromosomalnu analizu amniocentezom ili biopsijom korionskih resica. Naime, studije su pokazale da trudnice u dobi od 35 godina imaju dvostruko veći rizik za nastanak Downovog sindroma i to čak 1:400 u odnosu na trudnice u dobi od 31 godinu gdje je taj rizik 1:800. 

Dakle, indikacije za invazivnu prenatalnu dijagnostiku su:

• starost majke više od 35. tj 37 godina (relativna indikacija),

• starost oca više od 42 godina (relativna indikacija),

• pozitivan rezultat probirnog testa,

• suspektni ultrazvučni nalazi,

• pozitivna obiteljska anamneza (kromosomopatije u obitelji, prethodno rođeno dijete sa kromosomopatijom ili višestrukim malformacijama),

• trudnice koje žele konačnu potvrdu genetskog statusa fetusa.

Konačnu odluku o tome koji test odabrati trudnica donosi u suradnji sa svojim ginekologom, nakon detaljnog genetskog savjetovanja o rizicima, prednostima i ograničenjima svake metode.

Postoje li neki rizici koji dolaze uz dijagnostičke prenatalne testove?

Dijagonstički prenatalni testovi su invazivni zahvati putem kojih se dobiju stanice fetusa. Pretrage kojima se na taj način može dobiti materijal za kariotipizaciju su biopsija korionskih resica (eng. Chorionic Villus Sampling ili CVS) i punkcija plodne vode (amniocenteza).

Biopsija korionskih resica, najstarija metoda invazivne prenatalne dijagnostike se radi između 11. i 14. tjedna trudnoće. Ova metoda podrazumijeva uvođenje tankog katetera u maternicu na dva načina kroz rodnicu ili preko trbuha. Uz istovremeno ultrazvučno navođenje na taj način se aspirira dio posteljice za kromosomsku analizu.

Amniocenteza se radi između 16. i 18. tjedna trudnoće. Pod kontrolom ultrazvuka, preko trbuha majke ulazi se tankom iglom u maternicu i aspirira plodna voda za daljnju analizu. Prije same pretrage ultrazvukom se precizno određuje položaj bebe i posteljice kako bi se izbjeglo ozljeđivanje fetusa i posteljice.

Glavni rizik invazivnih prenatalnih testova je rizik od spontanog pobačaja, koji se procjenjuje na oko 1% za biopsiju korionskih resica (CVS) i približno 0,5% za amniocentezu. U novije vrijeme, zahvaljujući poboljšanju tehnika i usavršavanju liječnika u izvođenju zahvata, stope rizika od spontanog pobačaja i fetalnog gubitka su niže.

Ostali rizici koji mogu pratiti ove zahvate su vaginalno krvarenje, infekcije (amnionitis), ruptura membrana (prsnuće plodovih ovoja), grčevi, bolnost u donjem dijelu trbuha, i u rijetkim slučajevima, neuspjeh kulture dobivenih stanica u laboratoriju. 

Jedna od mogućih komplikacija na koje se ne smije zaboraviti je Rh imunizacija majke. Pri tome se misli na Rh negativne majke koje nisu primile profilaksu. Iz tog razloga se svim Rh negativnim majkama nakon zahvata obavezno daje zaštitna injekcija.

Što sve možemo doznati uz pomoć prenatalnih genetskih testova?

Prenatalnim testovima probira (kombinirani probir i NIPT) doznajemo informacije o genetskom zdravlju fetusa, koje uključuju rizik od određenih kromosomskih abnormalnosti i nekih specifičnih genetskih mutacija. 

Ovi testovi su prvenstveno osmišljeni za otkrivanje tri osnovne trisomije: Downov sindrom, Edwardsov sindrom i Patau sindrom. Prenatalnim testovima probira mogu se otkriti uobičajene trisomije s visokom točnošću, ali se rezultati smatraju probirnima i zahtijevaju potvrdu invazivnim metodama (prenatalnim dijagnostičkim testovima) ako su pozitivni.

NIPT testiranje osim utvrđivanja rizika za tri uobičajene trisomije omogućava i određivanje spola djeteta, rizike za određene abnormalnosti spolnih kromosoma (na primjer Turnerov ili Klinefertov sindrom). U novije vrijeme prošireni paneli NIPT testova uključuju i analizu svih ostalih kromosoma za mikrodelecije (gubitak malih dijelova kromosoma). 

Rezultate prenatalnog testa treba tumačiti u kontekstu drugih kliničkih i obiteljskih informacija te uz savjetovanje sa ginekologomi genetičarom. Konačna dijagnoza se uvijek postavlja nakon invazivnih dijagnostičkih testova, jer jedino oni izravno analiziraju stanice fetusa.

Koliko su točni neinvazivni testovi i što slijedi nakon sumnjivih ili pozitivnih nalaza?

Točnost kombiniranog probira ovisi o specifičnim markerima i starosti majke. 

Kombinirani probir daje statističku vjerojatnost rizika za kromosomski poremećaj kod fetusa. Sa dosta visokom osjetljivošću (udio stvarno abnormalnih trudnoća koje test prepozna) od 85-90% za Downov sindrom kombinirani probir značajno poboljšava mogućnost detekcije anomalija u usporedbi sa starijim metodama. 

Treba naglasiti da test ima određen broj lažno pozitivnih rezultata od 5% - to znači da će pet posto zdravih trudnoća kombinirani probir pogrešno označiti kao rizične.

Ključni faktori koji utječu na točnost testa su ultrazvučni markeri (debljina nuhalnog nabora, prisutnost nosne kosti, protok kroz duktus venozus, trikuspidalna regurgitacija), vrijednosti biokemijskih markera iz krvi (ß-hCG i PAPP-A ili protein A povezan sa plazmom), dob majke (starije majke imaju startno veći bazalni rizik, što utječe na ukupan statistički izračun) i na kraju  individualna stručnost i iskustvo samog liječnika koji radi ultrazvučni pregled.

Iako je kombinirani probir učinkovita pretraga za procjenu rizika te zbog visoke osjetljivosti i prihvatljive stope lažno pozitivnih rezultata značajno smanjuje potrebu za invazivnom dijagnostikom kod većine trudnica, on ne daje definitivnu dijagnozu. Svaki pozitivan test mora se dodatno potvrditi nekim od dijagnostičkih testova.

Više prospektivnih istraživanja pokazalo je da se NIPT testovima ili analizom fetalne DNA iz majčine krvi može dijagnosticirati više od 99% sindroma Down s lažno pozitivnim rezultatima manje od 0,1%. Navedeni rezultati čine ovu metodu znatno boljom od svih dosadašnjih metoda probira uključujući i kombinirani probir. Bez obzira na visoku preciznost u procjeni rizika, NIPT nije dijagnostički test, pa se kod pozitivnog rezultata kao i kod drugih prenatalnih probirnih testova preporučuje invazivna dijagnostika za konačnu potvrdu.

Na točnost nalaza mogu utjecati i neki drugi faktori na koje ne smijemo zaboraviti prilikom davanja preporuka trudnicama. Tako se NIPT testiranje ne preporučuje sljedećim skupinama trudnica:

• trudnicama koje se trenutno liječe zbog karcinoma,

• trudnicama koje su primale transfuziju u zadnja četiri mjeseca, imunoterapiju ili terapiju matičnim stanicama,

• kod prisustva fetalnog mozaicizma (dio stanica fetusa posjeduje abnormalne kromosome), placentarnog i maternalnog mozaicizama,

• kod neprepoznatog nestajućeg blizanca,

• kod izrazito niske fetalne frakcije (pojam koji označava koliko fetalne DNK cirkulira u krvi majke).

S obzirom na to da je cijena NIPT testova znatno veća u odnosu na kombinirani probir, NIPT testiranje bi trebalo uvesti kao sekundarni probir, nakon konvencionalnih prenatalnih testova (kombinirani ultrazvučni i biokemijski probir). Na taj način bi se znatno mogao smanjiti  broj amniocenteza (procijenjeno za više od 90%), kao i broj spontanih pobačaja i fetalnih gubitaka kao posljedica invazivne prenatalne dijagnostike.