Neurološki simptomi u dječjoj dobi daleko su učestaliji nego što se često misli, a roditelji se s razlogom obraćaju neuropedijatru već pri pojavi prvih simptoma.

Gotovo svako dijete barem jednom doživi neki neurološki simptom: čak tri četvrtine školske djece u Hrvatskoj barem se jednom godišnje požali na glavobolju, a između 30 i 50 posto ih ima glavobolje koje se redovito ponavljaju, procjenjuje se da u Hrvatskoj otprilike sedam tisuća djece u dobi do 14 godina živi s epilepsijom kao i da do 16 posto mališana ima neki oblik govorno-jezičnog poremećaja, što je jedan od češćih razloga upućivanja logopedu, psihologu i neuropedijatru.

Ove brojke pokazuju da neurološki pregled nije rezerviran samo za rijetke poremećaje, već je važna podrška ranoj dijagnostici poremećaja i bolesti u pedijatriji. O tome kada je poželjno, a kada nužno potražiti pomoć neuropedijatra te koji simptomi ukazuju na alarmantno stanje razgovarali smo s prof. dr. sc. Ninom Barišić, prim. dr.med., pedijatricom, specijalisticom pedijatrijske neurologije iz Poliklinike Aviva.

Koji su najčešći razlozi zbog kojih roditelji traže pomoć neuropedijatra?

Razloga zbog kojih roditelji s djecom dolaze na pregled kod neuropedijatra je mnogo, a jedan od najčešćih su upravo glavobolje koje su u dječjoj dobi zapravo vrlo česte, s prevalencijom od 50 do čak 80%.

Gubitak svijesti - najčešće sinkopa, te epileptički napadaji koji se često pojavljuju u povišenoj temperaturi, kao febrilni epileptički napadaji ili febrilne konvulzije ,ili bez povišene temperature, koji mogu biti i simptom niza ozbiljnih stanja kao što su upala mozga, hipoglikemija, moždani udar, tumor mozga, autoimune bolesti mozga ili sistemske autoimune bolesti, a mogu biti i posljedica traume glave. Sva ova stanja u pravilu zahtijevaju hospitalizaciju.

Također, roditelji često dolaze s djetetom na pregled i zbog zaostajanja u motoričkom, ali i kognitivnom razvoju, zatim zbog poremećaja pažnje, razumijevanja i pamćenja i slabog uspjeha u školi ili tikova i drugih poremećaja kretnji.

Poremećaji ponašanja, epizode agresivnosti i poremećaji iz autističnog spektra su također čest razlog posjeta neuropedijatru i to obično u sklopu multidisciplinarne, timske obrade u kojoj sudjeluju psiholog, logoped, pedijatar, radni terapeuti, rehabilitatori, defektolozi, psihijatar te oftalmolog i audiolog.

Kada se preporučuje prvi pregled neuropedijatra?

Prvi kriterij za hitnu intervenciju i donošenje odluke o posjetu neuropedijatru je hitnost, odnosno vrsta poremećaja s kojom se dijete suočava - dakle, u pitanju je tip simptoma, težina kliničke slike i tijek.

Ako je, primjerice, početak akutan, ima progresivni tijek i predstavlja životnu ugrozu zbog mogućnosti razvoja zatajenja disanja i rada srca, onda je potrebna hitna intervencija

liječnika. To je slučaj kada je u pitanju, recimo, epileptički napadaj, a ovisno o vrsti i trajanju epileptičkog napadaja pedijatar ili liječnik specijalist opće medicine ili liječnik hitne medicine u službi hitne pomoći koji je dijete pregledao i prekinuo napadaj neposredno nakon napadaja će uputiti dijete neuropedijatru na obradu ili hitno na hospitalizaciju.

Ako su u pitanju neke poteškoće u razvoju, na pregled neuropedijatru- pedijatar ili liječnik opće medicine upućuje dijete ovisno o izostanku očekivanog stupnju razvoja u određenoj dobi. Recimo, novorođenče bi već u prvim danima života (do najkasnije drugog tjedna starosti) trebalo moći pratiti pogledom, u suprotnom postoji mogućnost da se radi o težim oštećenima mozga ili sljepoći.

U kojim je slučajevima potrebno potražiti mišljenje neuropedijatra?

Pregled neuropedijatra je važan u slučaju hipotonije/mlohavosti u tijeku novorođenačke ili dojenačke dobi. Također, ako je posrijedi izostanak određenih stupnjeva motoričkog razvoja kao što je izostanak okretanje na stranu do šestog mjeseca života ili ako su šake (jedna ili obje) zatvorene ili koje dijete rijetko otvara, zatim ako dijete ne uspostavlja verbalni kontakt do devetog mjeseca života, a posebno ako izostaje razvoj govora s razumijevanjem do 13. mjeseca života.

U slučaju rizične trudnoće, komplikacija pri porodu ili preuranjenog poroda te drugih perinatalnih komplikacija pregled neuropedijatra se preporučuje u novorođenačkoj ili ranoj dojenačkoj dobi.

Isto tako, ako su izražene smetnje disanja, kratkotrajne apneje, česte respiratorne infekcije ili upale pluća uz teškoće gutanja i žvakanja potreban je učiniti pregled neuropedijatra te provesti dijagnostičku obradu u multidisciplinarnom timu.

I kašnjenje u razvoju fine motorike je razlog za posjet neuropedijatru: naime, dijete s 15 mjeseci prihvaća čašu i odlaže je da se ne prolije, upotrebljava nož i vilicu od dvije i pol godine, skida čarape i cipele od 15 mjeseci. Zakopčava se nakon treće godine. Počinje slagati kockice u dobi od 13 mjeseci, do dvije godine slaže najmanje tri kockice, a od dvije godine najmanje pet kockica. Dijete u dobi od tri godine može naslikati osobu i počinje razlikovati boje. Također, voljna kontrola mokrenja razvija se od 15 mjeseca. Ukoliko navedeni stupnjevi razvoja fine motorike izostaju i kasne prema određenim kronološkim periodima potreban je pregled neuropedijatra.

Ako je hod djeteta otežan, nespretan i ako često pada na ravnom te ako to traje od kad je dijete prohodalo svakako se preporučuje pregled neuropedijatra, kao i u slučaju otežanog hoda po stepenicama, otežanog ustajanja i sjedanja do kraja druge godine ili kasnije. Naravno, svaki akutan simptom: gubitak svijesti, akutno otežan hod ili govor je razlog za hitnu medicinsku intervenciju.

Posebno je važno redovito pratiti rast opsega glave djeteta: pedijatar bi trebao redovito mjeriti opseg glave i pratiti razvoj djeteta prema takozvanim centilnim krivuljama rasta i razvoja, grafičkim prikazima i izračunom koji omogućuju usporedbu opsega (rasta i razvoja) glave, tjelesnu visinu i težinu djeteta s prosjekom vršnjaka iste dobi i spola. Naime, opseg glave doseže vrijednost od 90% opsega glave u odrasloj već u dobi od dvije godine, a rast opsega glave iznosi 5 centimetara u dobi između treće i 18. godine života. Sva odstupanja (veći ili manji opseg glave prema ostalim parametrima tjelesnog razvoja) zahtijevaju i pregled neuropedijatra.

Koji su simptomi takozvane "crvene zastave", odnosno znak da je potrebna hitna intervencija?

Hitnu intervenciju i/ili pregled neuropedijatara zahtijevaju: 

• akutni poremećaji svijesti,

• jake glavobolje koje mogu biti praćene povraćanjem ili gubitkom svijesti u djeteta mlađeg od šest godina, glavobolje koje bude dijete noću ili glavobolja čiji intenzitet i trajanje (u djeteta koje ima češće glavobolje ili migrene) se razlikuje od uobičajenih,

• epileptički spazmi ili prvi epileptički napadaji (u povišenoj temperaturi ili bez povišene temperature), dugotrajni epileptički napadaji (epileptički statusi – motorni napad 5 minuta ili duljeg trajanja),

• akutni poremećaj ili gubitak motoričkih sposobnosti (poremećaji hoda, govora),

• akutno hipotonično dijete,

• jutarnje povraćanje ili žestoko povraćanje nekoliko dana za redom,

• poremećaji vida: gubitak vida, zamućenje ili pojava dvoslika,

• inkontinencija stolice ili mokraće,

• akutni poremećaji kretnji: kočenje lica, ekstremiteta ili trupa (akutna distonija),

• slabost jedne strane lica ili tijela,

• trauma glave.

Ono na što je posebno važno obratiti pažnju je hiperakutni, odnosno nagli početak simptoma kao što je snažna iznenadna glavobolja poput udara groma (povezana nerijetko s moždanim udarom često s krvarenjem), uz poremećaj reaktivnosti zjenica, poremećaji disanja, porast arterijskog tlaka praćen padom srčane frekvencije posebno nakon trauma glave, iznenadno psihotično ponašanje, iznenadna bol u leđima ili akutna mišićna slabost.

Kako izgleda pregled neuropedijatra?

Neurološki pregled se razlikuje ovisnosno o dobi djeteta. Važno je za istaknuti da je neurološki pregled potrebno provesti u sklopu cjelovitog kliničkog pregleda djeteta.

Tijekom razgovora s roditeljima i za vrijeme pregleda promatramo ponašanje dojenčeta pri čemu se mogu uočiti nezainteresiranost za okolinu, adinamičnost, hiperekscitabilnost ili hiperaktivnost i neadekvatno ponašanje i reakcija na vanjske podražaje kao što su zvuk, svjetlost i dodir. Kod novorođenčadi i dojenčadi neuropedijatar će procjenjivati stanje svijesti, verbalni i neverbalni vizualni kontakt, kako dijete prati i fiksira predmet, pokrete očiju, spontanu i provociranu aktivnu motoriku i simetričnost pokreta i tonus. Također, procjenjuju se i primitivni refleksi kao što su refleks sisanja i hvatanja te takozvani Moro refleks (automatska reakcija dojenčadi na iznenadni podražaj poput, primjerice, glasnog zvuka), tetivni refleksi te kožni refleksi - plantarni (na stopalu) i trbušni.

Kod djece i adolescenata se uz ranije navedeno procjenjuju više moždane funkcije (govor, crtanje, pisanje, čitanje, razumijevanje…), zatim ponašanje u tijeku pregleda, pokretljivost, funkcije 12 kranijalnih živaca, koordinacija pokreta i ravnoteža, hod, fina i gruba motorika, mišićna snaga te meningitični sindrom.

Neurološki pregled bezuvjetno zahtjeva i detaljan klinički status uključujući mjerenje arterijskog tlaka te srčanu i frekvenciju disanja.

Promatranje je ključno u neurologiji pa tako i u neuropedijatriji. Naime, neurološki pregled započinje već tijekom razgovora s roditeljima promatranjem djeteta i načina na koji se ponaša u prostoru u kojem se nalazi. Primjerice, za vrijeme igre se procjenjuje spontana motorika, probleme pažnje moguće je uočiti za vrijeme razgovora s roditeljima, a nevoljne pokrete već pri ulasku u ambulantu.

Također, za procjenu neurološkog statusa djeteta neophodna je i obiteljska anamneza te anamneza trudnoće, odnosno podaci vezani uz rizike u trudnoći kao što su uzimanje lijekova, količina plodne vode, krvarenje ili infekcije u trudnoći, uključujući tijek poroda kao i zbivanja neposredno nakon poroda te perinatalno razdoblje, uključujući podatke kada je dijete (u kojoj dobi) usvojilo odgovarajuće stupnjeve motornog, mentalnog i kognitivnog razvoja.

Kako roditelji mogu prepoznati odstupanja u motoričkom razvoju, govoru, ponašanju ili razvojnim vještinama?

Praćenje razvoja djeteta te usporedba (primjerice sa starijom zdravom sestrom ili bratom koji su normalnog razvoja) u postignućima pojedinih stupnjeva motoričkog, mentalnog i kognitivnog razvoja ključno je za pravovremeno prepoznavanje potencijalnih poteškoća. Danas je dostupan niz edukativnih materijala te priručnika o normalnom razvoju djeteta, no tu su prije svega važni redoviti pregledi i savjeti pedijatra ili liječnika opće medicine.

Recimo, očekuje se da dijete u dobi do 15 mjeseci izgovara dvije do šest riječi, s 18 mjeseci do 20 riječi, a s 24 mjeseca čak 50 do 100 riječi. Do četvrte godine života dijete bi trebalo izgovarati riječi povezane u rečenicu po formuli jedan plus broj godina (za djecu stariju od 18 mjeseci). Do pete godine života dijete nauči i do dvije tisuće riječi. Svako odstupanje od navedenih stupnjeva razvoja govora može ukazivati na probleme sa sluhom, a potencijalno i neke druge neurološke poteškoće.

Pravovremeni pregled i adekvatna rana dijagnoza te posljedično izbor racionalne terapije može značajno smanjiti broj komplikacija ili prijema u bolnicu, može omogućiti postizanje stupnjeva motoričkog, kognitivnog i psihičkog razvoja te spriječiti dodatne odnosno sekundarne komplikacije neuroloških bolesti.

Kako se roditelji trebaju pripremiti za prvi pregled neuropedijatra?

Na prvom mjestu roditelji trebaju pripremiti vrijeme jer je ono neophodno za kvalitetu pregleda i obradu. Također, trebaju ponijeti sve informacije prikupljene u prethodnim pregledima poput originalnih nalaza te otpusnih pisama, pripremiti detaljnu obiteljsku anamnezu, podatke o bolestima u obitelji, lijekovima koje dijete uzima, eventualnim alergijama, podatke o trudnoći, gestacijskoj dobi, te informacije o tjelesnoj masi, visini i opsegu glave pri porodu. Također, neuropedijatru će važni biti i podaci o primljenim cjepivima, prethodnim traumama te infekcijama koje su prethodile simptomima zbog kojih se dolazi na obradu.